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I、II期外阴痛在保乳手术和放射诊治的汇总临床

2019-09-22 03:40

1.1乳腺癌改良根治术后的辅助放疗所有患者的照射部位为胸壁和锁骨上下淋巴结区域;腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者照射腋窝区;患者内乳区域一般不做常规治疗。1.2.乳腺癌保乳术后的辅助放疗所有保乳手术患者的照射部位为全乳腺区域;腋窝淋巴结未清扫或活检阳性未清扫患者还应照射腋窝;患者内乳一般不进行常规放疗。对腋窝淋巴结清扫彻底而且无结外受侵的患者来说,无论腋窝淋巴结转移的数目多少,腋窝的放射治疗都没有必要进行。2.1放射治疗靶区选择术后放疗照射的靶区选择包括胸壁、锁骨上区、腋窝和内乳淋巴结。其中,胸壁和锁骨上区作为首选的靶区范围,而腋窝和内乳淋巴结是否作为照射的靶区,则要根据临床上不同的情况来选择。在内乳区的放射治疗上,虽然内乳淋巴结照射可降低局部复发率,提高患者生存率,但可能造成心脏损伤,因此应慎重选择。2,2确定照射区为精确确定照射区,患者可进行CT模拟定位,以CT影像为基础来进行放射治疗。对乳房切除术后放射治疗者,电子线和X射线混合照射技术可以获得较为理想的结果。

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在过去的40年,早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已经从10%降到2%。全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/3~1/4。乳腺癌术后放疗适应症早期乳腺癌保乳术后早期乳腺癌保乳术后首次放疗应在术后4~6周内,切口愈合后开始放疗。可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45~50Gy,1.8~2Gy/次,5次/周。全乳照射结束后,一般需要瘤床区补量10~16Gy,5~8次。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑「大分割」方案,即2.66Gy,16次,总剂量42.5Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。乳腺癌根治术或改良根治术后具有下列高危预后因素之一,需术后放疗:原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁;淋巴结转移≥4个。淋巴结转移1~3个的T1/T2患者,其中包含至少下列一项因素的患者复发风险更高,放疗更有意义:年龄≤40岁,腋窝淋巴结清扫数目<10个时转移比例>20%,激素受体阴性,HER-2/neu过表达等。胸壁和锁骨上是最常见的复发部位,是术后放疗的主要靶区;T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射术后辅助放疗,常规剂量为50Gy/5周/25次,对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60~66Gy。在乳腺癌临床实践中考虑放疗时不得不直面3个问题:放疗是否适合所有保乳术患者?哪些患者适用大分割放疗?哪些患者需区域淋巴结照射?下面一起来讨论下。1.哪些保乳术后患者可减免放疗?上面提到,放疗虽然可降低乳腺癌复发率和死亡率,但在很多亚组分析中,放疗的获益其实很小。因此,如何确定放疗的适用人群非常重要。纳入636例患者随访12.6年的CALGB9343研究证实,70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者绝对复发率低,全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢,可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。在该研究中,远端转移发生率为5%,这些很可能均是LuminalA型。根据PRIMEⅡ的研究结果,65岁及以上、肿块最大直径≤3cm、激素受体阳性,可接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。保乳术后的放射治疗,应该在分子分型和传统预后因素整合的基础上,筛选到能够安全避免放疗的患者。目前多个研究正招募ER阳性/HER2阴性LuminalA型乳腺癌患者进行相关研究。可能还存在其他类型保乳术患者无需进行放疗,但是目前,研究证实的还只是上述患者类型。2.哪些患者适用大分割放疗?相较于常规放疗,大分割放疗有许多益处,比如可以缩短治疗时间,使放疗更简便经济。但大分割化疗对设备和技术的要求也更高。纳入4451例患者随访近10年的START研究显示,与常规分割放疗相比,大分割放疗更加安全有效、远端转移率低、正常组织损伤小、总生存率高。基于START研究结果,大分割放疗得到极大应用。但是,大剂量淋巴结照射及其可能影响上臂丛神经,临床实践中还是要严格限制大分割放疗的适用人群。目前尚不清楚该研究结果是个例还是具有普遍性,相关评估研究正在英国和丹麦进行,预期在未来几年就会公布结果。如果结果有异,这对大分割放疗来说是致命一击。3.哪些患者需区域淋巴结放疗?关于这个问题,目前争议较大,尚无专家共识。ACOSOGZ11研究表明,≤3个腋窝前哨淋巴结阳性I~II期乳腺癌患者全乳放疗术后,腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结清扫生存无差异。MA20研究和EORTC研究均证实了中等复发风险患者通过区域淋巴结放疗可以显著改善10年无病生存率。依据MA20研究结果,新鲜出炉的2016年NCCN指南V1中,区域淋巴结放疗适应IIB推荐分别上升为对腋窝淋巴结阳性≥4个的I类推荐及1~3个的IIA类推荐。虽然指南有这种推荐的改变,但是实际上腋窝淋巴结阳性≥4个的患者,既往乳腺癌扩大根治术结果显示内乳区阳性的比例也只有30%~40%左右,若要作为I类推荐进行内乳区放疗,也就意味着60%~70%患者可能被过度放疗。区域淋巴结放疗可降低局部区域复发率,同时也有不良反应。在MA20研究中,2~3级上淋巴水肿、放射性肺炎发生率增加,而且放疗剂量的增加会损害肺和心脏,这可能诱发其他肿瘤。区域淋巴结放疗适应证的关注重点在于综合考虑Z-11和MA20的结果,平衡区域淋巴结放疗的获益与不良反应。推荐对内乳区前哨淋巴结活检判断内乳淋巴结有无转移,以此来指导个体化的内乳区放疗,而不推荐对所有腋窝淋巴结阳性≥4个患者进行放疗。术后放疗降低复发转移风险2005后EBCTCG开展的两项荟萃分析证实,乳房全切术或保乳术后放疗可减少局部复发风险和死亡风险。MA20研究表明全乳照射+区域淋巴结照射并未改善淋巴结阳性或高危淋巴结阴性行保乳术或辅助全身治疗的乳腺癌患者总生存,但可明显降低复发和远端转移风险。

1、乳腺癌改良根治术后的辅助放疗

乳腺癌的早期治疗应以手术切除为首选方法,多数患者手术切除后可获得长期生存。随着人们对乳腺癌生物学特性认识的不断深入,愈来愈多的患者可以采用并获益于能够完整切除局部肿瘤又保证重建乳房具有良好外形的保乳手术。

所有患者的照射部位为胸壁和锁骨上下淋巴结区域;腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者照射腋窝区;患者内乳区域一般不做常规治疗。

根据乳腺原发肿瘤、腋窝淋巴结转移情况,雌激素、孕激素和cerbB-2受体情况,相当一部分患者术后需要进行放射治疗。因此患者到放疗科就诊时,应携带在乳腺科全部手术和化疗的资料,供放疗医生了解病情,以便确定治疗方案。

2、乳腺癌保乳术后的辅助放疗

一、早期患者保乳术后的辅助放疗:I、II期乳腺癌在保乳手术和放射治疗的综合治疗后,五年局部复发率为4.6%~6.1%;五年生存率为 78.8% ~100%,美容效果满意和一般者达92%左右,与采用切除乳腺的改良根治术疗效基本相同;而保乳术未行术后放疗的患者随访20年,其复发率高达39% (NSABP B-06试验),说明保乳术后放疗的必要性。

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